卡特比勒货物索偿通告书

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第一部分: 索偿方资料

公司名称 *: 地址 *: 联络人姓名 *:
电话号码 *: 传真号码 *: 电邮地址 *:
第二部分: 保险细节

保单号码及/或发票单号码 *: 船名/空运航班/货车号码 *: 货物来源 *:
货物目的地 *: 货物明细 *: 总保险金额及/或总发票金额 *:
第三部分: 运输明细

从船只/飞机/货车卸下货物之日期 *:
货物损失/短少是否于运输方卸货时明显发现 *: 是 / 否

货物损失/短少是否于送达目的地时明显发现 *: 是 / 否

有否于运输方收据上列出货物损失/短少 *: 是 / 否

有否对运输方以书面方式提出对货损之责任承担及保留双方通讯之副本 *: 是 / 否
第四部分: 索偿文件

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商业销售发票:

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提单, 空运提单或托运单 (以适用者为准):

上载提单, 空运提单或托运单:
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受损货物之照片:

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其他文件:

上载其他文件:
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第五部分: 损失明细

货物损失/短少之简要描述 *: 估计修理/替换受损部份之金额 *:

W.E. Cox Claims Group Pte Limited | Registered address:

10 Anson Road, 17-13 International Plaza, Singapore, 079903

| Registration number: 200309495D

CEEMIS Far East| Registered address:

Suite 1005, Centre Point, 181-185 Gloucester Road, Wan Chai, Hong Kong

| Registration number: 32979588-000-07-12-4

W. E. Cox Claims Group (USA) LLC | Registered address:

140 Fenchurch Street, London, EC3M 6BL

| Registration number: 700532

W.E. Cox Claims Group (Europe) Limited | Registered address:

140 Fenchurch Street, London, EC3M 6BL

| Registration number: 01937171

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